饶毅再谈协和4+4：医生培养不是在医学院的年数越多越好
中国传统医学教育被现代医学教育模式替代之后，医学培养全盘引进国外模板，最后趋向美国模板，但收入不可能达到美国程度，成为医学培养的一个紧张点，特别是年轻医生的焦虑。年资高的医生意识到医生最终是人类高度尊重的职业，而收入只是稳定，但不可能在所有国家以高收入为尊重的标准，而是越老越得到个人的尊重，基础是全社会的共识和文化。
社会也需要了解：医生培养不是表面在医学院的年数越多越好、学位越多越好。美国的 4+4 医学博士、以及几十年前最著名的老牌协和医学院的 8 年制博士，不仅没有博士论文而且说穿了学的内容就是中国现在大学的两个学士。美国 4+6 的医学哲学双博士有研究论文，但是在医学院学医的年数实际低于中国六年制学士学位医学毕业生。
医学毕业生在毕业之后的实习、实践很重要。
医生的收入，受很多因素的影响，不是学习年数一项能定。
1）医学教育的模式
全世界现代社会都对医生这一职业有要求、同时非常尊重医生这一职业。但培养模式不同、尊重的方法不同。
传统中国的医学教育是家庭传承为主的学徒模式。病人通过选择医学世家而间接对医学标准提出要求。
现代的中国医生，用的是西方模式的医学教育。
一百多年前，西式医学教育传入中国。中国今天的现代医学教育，百分之百是舶来品，从形式到内容并无独创。
早先有过德国、英国模式的医学教育（以及基本模仿它们的日本模式），1919 年成立的协和医学院带来美国模式。
欧洲模式的医学教育，在中国长期是主要模式，也就是中学毕业后直接进入医学院。
在中国曾经长期大量的医学院是 5 年制、少数 6 年制。可以说，在 1990 年之前的一百年，全中国的人民一般见过的医生主要是 5 年制，而见过 8 年制医生的中国人非常少。大家崇拜的协和医学院老牌毕业生一年不过二十人，十几年没有多少毕业生。
1910 年之前，美国的医学教育质量很差。那时，美国有自我批判性很高的人，提出整改美国医学教育的方案。核心是 8 年制的医学教育，医学院只收大学 4 年毕业后，考试选拔后进入医学院，再 4 年医学院，也就是 4+4。
行医本身，并不需要 8 年制。
5/6 年制的医生，当然完全可以胜任一般医疗，因为他们长期在欧洲和中国都如此。欧洲的 5/6 年制的医生，在美国考过美国的医学 Board 考试之后，可以在美国获得行医资格。中国 5/6 年制的医生也一样可以考过 Board 之后在美国行医。
2）医学教育的内容
4+4，前面 4 年的大学，在美国不限专业。但是在入学考试（所谓 MCAT ) 有要求，有些医学院对于本科课程有一定要求，但每个医学院不一样。比较普遍的是要求大学先修过统计、物理、化学、生物。有些美国医学院明确就是以上课程分别一两门就可以，其他允许各种各样。
美国医学院的 4 年在课程上与欧洲、中国 5/6 年制类似。中国 5/6 年制医学院在第 1 和第 2 年学数理化、生物。之后与美国医学院基本一样。从解剖、生理、生化、药理、微生物、免疫等基础开始，然后临床医学课程，再临床实习。
美国所谓 4+4，在医学院的学习，并没有超出欧洲或中国 5/6 年制医学院的课程内容。
美国 8 年制与欧洲或中国 5/6 年制医学院的差别在于：年龄，大学阶段的非医学内容，实习。
年龄其实是美国医学教育最初很重要的因素。认为 18 岁就读医学院，太早了。等 4 年更好。
后来，因为美国医生收入高，医学教育年限同时成为一个门槛。但并非其初衷。
协和长期的 4+4，前面 4 年是在大学（燕京大学、北京大学、清华大学）生物系课程，后面 4 年在协和。协和医学院本身的教学内容与中国 5/6 年制医学院的是一样的，并无神秘内容。因为美国 8 年制的后面 4 年也没有神秘内容，与中国 5/6 年制医学院的基础医学、临床医学教学内容一样。
协和医学院新的 4+4，从以前的前 4 年只是生物系，改成与美国一样的可以其他专业学位毕业。但协和担心生物基础不够，最近版的要求，对生物要求 25 个学分，远远高于美国全部医学院对于入学前在本科 "4" 里面的要求。
美国还有 4+6 的双博士（MD/PhD），医学院期间 6 年（我甚至在旧金山见过九年才毕业的，因为研究时间难以把控）。认为是培养医师科学家的模式。曾经有口皆碑，但它不是研究所必需的前置条件，效果现在也并非一致。另外，同样因为年限太长、与临床收入相比 " 得不偿失 " 而在美国现在不再是很多学生挤入，至少不是几十年前那样。
我在华盛顿大学带过 MD/PhD 学生，非常优秀。也是 4+6。
中国有些医学院要求医学博士要有论文，实际希望以 4+4 做到美国的 4+6，其实专门做研究的中国博士生也不一定服气。中国的医院，大部分病人，是否需要做研究长周期的医生，也因为病人而不同。
美国这种看起来年限最长的 4+6，医学院的 6 年有三年全部是研究，医学只有三年。
为什么？全世界的医学教育内容实际只有 3 年，无论何种学制，无论对外宣传如何，其实超出 3 年的其他年学习的要么是基础（非医学）、要么是临床实习。
3）医学毕业生的学位
5/6 年制的医生当然是学士学位，在英国称为 MBBS。而美国 8 年制的毕业生被称为 MD，医学博士。美国将欧洲、中国的医学毕业生称为 MD 类似（MD equivalent）。
美国的医学博士，只有医学教育，完全没有论文要求。
医生资格重视的是医疗，不是研究。
美国的研究生才有论文要求，但医学院的研究生博士学位不是医学博士，而是哲学博士（PhD），可以进行研究，不能行医。
美国对于医学博士很尊重，所以不仅可以行医，也可以进行科研，直接成为申请研究经费的 PI（主研究者，中文胡乱翻译成为首席科学家，实际是美国国立卫生研究院经费申请的课题负责人）。
中国和欧洲的 5/6 年制，当然是学士学位。
协和医学院从一开始，就是博士学位。并非它的毕业生学了更多的医学，而是它要求学生先在燕京大学生物系（后来是北京大学生物系、在后来是清华大学生命科学学院）念 4 年生物系课程，然后在协和医学院念 4 年。
协和医学院的博士学位，长期也与全中国的医学学士一样，并无研究论文，而且医学教育内容并无二致。协和医学院老牌毕业生，都没有博士论文。
但以全中国独一无二的协和 8 年制，长期存在。
但是，近四十年来，中国与美国广泛交流。一大批中国医学毕业生，在美国先是做研究为主，后来逐渐有越来越多的考试加入美国医生行列。
美国医生的高收入，逐渐在中国医学界广为人知，而且实际上广为羡慕。
但其他行业不服气，其中一个指向是中国医学院毕业生只是学士，不如美国的博士。
中国医学教育从 5/6 年制为主，走向 8 年制，有多种原因，其中一种就是对比美国的学制，当然不能否认还有 8 年制有助于部分毕业生追求美国收入、去美国行医的心理因素。
在这样的情况下，全国的医学院逐渐加了 8 年制。
但人人知道美国的 8 年制是 4+4，而医学部分并不超出中国原有 5/6 年制的课本内容。
在中国国内，8 年制的医学教育，怎么能够让其他专业服气？
一些医学院把 8 年制定位硕士毕业。一些医学院又对美国的医学教育不服气，凭什么不能同样内容成为同样的医学博士？
但是，中国普遍认为，博士就要研究论文。
这样，长期争论、没有定论。
中国的医学教育年制和内容就出现多种不同细节。有些要求论文，有些加强临床实习。
大家都守住的是 5/6 年制核心的医学教学部分，在其他方面加减。
协和医学院的 8 年制，长期以来当然在刚刚毕业的时候不可能显得比其他医学院 5/6 年制的更能够进入临床。实际上，协和毕业生最合适的是留在其附属的协和医院，后面有专门的量身定制的临床培训。
美国的医学院毕业生，后面也有 3 到 7 年的临床培训。
中国后来也普遍有临床规培要求。
中国对于学位的要求，还与公立医院定收入有关。学士和博士不同。
所以，所谓学位的差别，主要来自行业间比较，收入的确定，并非刚刚进到医院的时候，临床胜任程度。
4）医学毕业生的收入
欧洲对医生很尊重，但是欧洲的医生不可能有美国那样的高收入。
中国对医生的尊重一般，而收入远低于美国。
因为医生是治病救人，美国人普遍尊重医生，而美国社会尊重的核心模式是收入。
美国一般医生的收入，远高于美国州长的收入。美国政界缺乏竞争性的人才，这是其中一个原因。
美国医生高收入有道理，但为什么会远高于欧洲和中国的医生收入？
因为，美国的医生高收入有社会原因，也有历史原因。
一般外国人不清楚，美国医学会（AMA）这一医生团体，在美国有巨大的影响力。它和美国长枪会是两个对美国国会影响最大的院外活动集体。
通过限制美国医学院数量、美国每年医学院招生数量，一方面正常的公开的口号是严格要求，8 年制就成为让公众认为医学院特别难的表面理由。一方面实际是捍卫医生高收入。
美国医生的数量长期供不应求，关键不是市场调节，而是医生团体背后操作，所以维护了高收入。
美国医生会抱怨实习期间多么艰苦，因为需要 24、36、甚至 72 小时值班。其原因是美国医学院毕业生太少，所以实习医生太少，医院下级医生太少，必需长时间工作。所以，美国医学毕业生的工作长期长、培训艰苦，并非医生职业的必然，而是美国医生职业学会为了捍卫收入，限制医生数量的结果。
5）医生收入有复杂的社会平衡
中国医生如果要很快比对美国医生的收入，恐怕长期只有一个途径：去美国。
事实上，1978 至 2000 年中国一些医学院的毕业生，大量出国。协和毕业生绝大多数出国，北医、上医毕业生大批出国。而且凡是成为医生的，回国人数在全中国都屈指可数。
实际上，医学界众所周知的有些腐败现象，有一个原因就是一些医生经常对比自己出国同学的收入。
如果在中国获得美国一样的医生收入，中国人民恐怕承担不起。
医学重要、医生重要，但中国人民的医疗负担应该在社会能够承受的范围。
美国的医疗也是非常大的负担，长期有人抱怨，Clinton 政府曾经努力医疗保险改革而流产。Trump 政府认为高收费没有问题，经济收入一般的人看病难、找好医生难，不是 Trump 之类的（每一届美国共和党）政府的事情。
美国少数人，希望美国能够实现欧洲的全民医疗保险，没有成功。古巴这一经济穷国，在全民医疗方面也做的比较好，但能成功模仿古巴模式的也不多。
全民医疗保险的一个前提是医疗费用不能太高，这就直接影响医生收入。
医生收入、医疗质量、社会承受、病人负担，永远是一个不断可以争论、不时需要调整的复杂的平衡。
6）医生是可以信赖的群体
医生总体是一个认真工作，扎扎实实，平时累点经常发点牢骚但不闹事的群体。
中国医生，总体也是勤勤恳恳，认认真真，有责任心的群体。
在读书和刚刚毕业阶段，中国医学生和医生对于学习时间和收入对比（对比学习时间、其他行业的同学），会出现焦虑、焦躁。
但进入工作状态后，耳濡目染多少前辈、多少老医生，长年勤勤恳恳。
人到中年，很多中国的医生还遇到中国特有情况。中国的文科生和部分工科生在行政职位提升很快，远快于医学毕业生。也会出现一定的波动。
但是，人到中年会知道人生的意义有多种，医生一辈子比较辛苦，但每天都可以有帮助过人，虽然经常失败，也经常成功。
能够以助人为乐度过一生，稳定安乐，其实可以是一些人梦寐以求，只是年轻时候不一定知道，社会不一定讲清楚了。
7）Confession
以上常识，很多人知道。
笔者是医生的儿子，在美国医学院任教超过十年，回国后在医学院义工近六年，不可能没有一点体会。
目前与医学界、医学院，毫无利益关系，可以比较平心静气，也许比较公允。
写下常识，为社会相互交流、相互理解提供便利。
希望年轻医务工作者、关心医疗的人们，也能够理性的、平心静气的讨论。社会不应该矛盾增加，而应该在理性讨论后大家更相互理解，促进社会团结、国家进步。
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